社区获得性肺炎（Community-acquired Pneumonia，CAP）临床诊断之初，很少能确定致病原，初始抗感染治疗通常是经验性的，覆盖最常见的病原 [1]。

而重症社区获得性肺炎（Severe Community-acquired Pneumonia，SCAP）病情危重，死亡率高达（17%~48%）[2]，合理选择初始经验性抗感染方案，首剂抗感染药物争取在诊断 SCAP 后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间 [3]。但需要注意的是，不能盲目追求「早」而任性、随意用药。有研究发现 SCAP 初始抗菌治疗不合理导致更多的治疗失败与住院期间死亡等不良结局（OR 4.6, 95% CI 1.3~17.1）[4]。

问题来了，SCAP 初始经验性抗菌治疗以下哪个方案是首选呢？

(资料图片)

A. 单药方案：β-内酰胺类（包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类）

B. 单药方案：呼吸喹诺酮类（包括莫西沙星、左氧氟沙星等）

C. 联合方案：碳青霉烯类 + 万古霉素

D. 联合方案：β-内酰胺类 + 大环内酯类（阿奇霉素）

E. 联合方案：β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类

指南推荐

1. 2016 年中国成人 CAP 诊治指南 [3]：

对于需要入住 ICU 的无基础病青壮年罹患重症 CAP 患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物如头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药 (II B)（表 1）。

表 1 SCAP 的初始经验性抗感染药物选择

2. IDSA/ATS 社区获得性肺炎诊治指南（2019 年）[5]：

SCAP 标准方案：β-内酰胺类 + 大环内酯类或 β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类

总结来说：

中国指南：

无基础疾病青壮年：β-内酰胺类 + 大环内酯类或单药呼吸喹诺酮类；

有基础疾病或老年人：β-内酰胺类 + 大环内酯类或 β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类

美国指南：

β-内酰胺类 + 阿奇霉素或 β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类

SCAP 采用 β-内酰胺类 + 大环内酯类 / 呼吸喹诺酮类的联合方案是中美指南一致推荐的，对于选择性的患者（无基础疾病的青壮年）单药呼吸喹诺酮类也是合理的，所以正确答案是 B、D、E 选项。

理由依据

SCAP 最常见的致病菌依次分别为肺链、金葡、军团菌等 [6]（表 2）。

表 2 CAP 最常见的致病原

下面将文章开头的5个选项依次解读：

A.  单药方案 β-内酰胺类：没有覆盖到军团菌等不典型病原体，而军团菌肺炎死亡率较高；

B.  单药方案：呼吸喹诺酮类（包括莫西沙星、左氧氟沙星等）：国内指南仅推荐用于无基础疾病的青壮年 SCAP，但排列第二，第一推荐是 β-内酰胺类 + 大环内酯类，这种排列次序也是有讲究有学问的。氟喹诺酮类药物同时也是二线抗结核药物，未能明确排除肺结核的 CAP 患者使用该药，可能使症状暂时缓解，造成抗感染治疗有效的假象，不仅会影响活动性肺结核的早期诊断，而且有增加耐药的风险，不利于结核病的防控。对于有基础疾病及老年患者，还需要考虑肠杆菌科细菌感染及其耐药风险，需要联合 β-内酰胺类 [7]。且喹诺酮类中枢神经毒性较大，易出现兴奋、烦躁、抽搐等不良反应，特别是对于危重症患者。2019 年美国指南对于 SCAP 并没有推荐单药方案；

C.  联合方案：碳青霉烯类 + 万古霉素：SCAP 选择碳青酶烯类未尝不可，但是我国社区获得性耐药甲西林金葡菌（CA-MRSA）并不多见，存在过度用药的情况 [7]，而且这个组合并没有覆盖军团菌等不典型病原体，所以这个「强大的」组合有点像「马奇诺防线」；

D.  联合方案：β-内酰胺类 + 大环内酯类（阿奇霉素）：中美指南一致推荐；

E.  联合方案：β-内酰胺类 + 呼吸喹诺酮类：中美指南同样推荐，但排名靠后。

β-内酰胺+大环内酯联合方案为何更推荐？

1.  β-内酰胺类 + 大环内酯类 vs 单药 β-内酰胺类：有研究比较了 β-内酰胺类 + 大环内酯类与单药 β-内酰胺类治疗入住 ICU 的 CAP，结果发现联合方案可明显降低死亡率（OR 0.67, 95% CI 0.61~0.73, P

2.  β-内酰胺类 + 大环内酯  vs 单药氟喹诺酮：2007 年 TP. Lodise 等回顾性研究比较了肺炎严重指数（PSI）V 级（高危）的 SCAP 患者 β-内酰胺类 + 大环内酯与氟喹诺酮单药的疗效，结果发现 β-内酰胺类 + 大环内酯联合治疗可明显降低 14 天与 30 天死亡率 [9]。

3.  β-内酰胺类 + 大环内酯类 vs β-内酰胺类 + 喹诺酮类：2017 年有系统评价与荟萃分析比较了 β-内酰胺类 + 大环内酯与 β-内酰胺类 + 喹诺酮类治疗 SCAP 的效果，结果发现 β-内酰胺类 + 大环内酯组合可明显地降低总死亡率与住院时间 [10]。

注意事项

指南归指南，具体运用到临床实际，仍应针对具体每一例患者量体裁衣式的个体化选择经验性抗菌方案。

例如在流感流行季节注意流感病毒性肺炎的可能，可考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗 MRSA 肺炎的药物 [3]。

如有合并支气管扩张等慢性结构性肺病患者，应考虑到铜绿假胞菌感染的风险，应考虑经验性覆盖铜绿。

总结

1)SCAP 初始经验性抗菌方案首选 β-内酰胺类 + 大环内酯类；

2)也可选择 β-内酰胺类 + 喹诺酮类，无基础疾病的青壮年可选择单用呼吸喹诺酮类；

3)强调早期及时与个体化合理用药，以降低 SCAP 的病死率；

4)待明确致病原确立病原学诊断后应切换到目标性窄谱抗菌治疗；

5)应深入学习指南，抗菌药物应用规范化、个体化，降低 SCAP 的病死率。

排版：超超

参考文献

1. Jameson JL, ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Twentieth edition. McGraw-Hill Education; 2018.

2.  Phua J, Dean NC, Guo Q, Kuan WS, Lim HF, Lim TK. Severe community-acquired pneumonia: timely management measures in the first 24 hours. Crit Care Lond Engl. 2016;20:237. doi:10.1186/s13054-016-1414-2.

3.  中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志. 2016;39(4):253-279 AB. doi:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

4. Wongsurakiat P, Chitwarakorn N. Severe community-acquired pneumonia in general medical wards: outcomes and impact of initial antibiotic selection. BMC Pulm Med. 2019;19(1):179. doi:10.1186/s12890-019-0944-1.

5. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST.

6. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003 ; 362(9400) : 1991-2001. doi: 10.1016/S0140-6736(03)15021-0.

7.  刘健，张静，程齐俭，等.  上海地区医师对社区获得性肺炎诊治认知现状的问卷调查 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2018,41 (4): 288-295. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.008. Published online 2018.

8.  Nie W, Li B, Xiu Q. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2014;69(6):1441-1446. doi:10.1093/jac/dku033.

9.  Lodise TP, Kwa A, Cosler L, Gupta R, Smith RP. Comparison of beta-lactam and macrolide combination therapy versus fluoroquinolone monotherapy in hospitalized Veterans Affairs patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(11):3977-3982. doi:10.1128/AAC.00006-07.

10.  Lee JH, Kim HJ, Kim YH. Is β-Lactam Plus Macrolide More Effective than β-Lactam Plus Fluoroquinolone among Patients with Severe Community-Acquired Pneumonia?: a Systemic Review and Meta-Analysis. J Korean Med Sci. 2017;32(1):77-84. doi:10.3346/jkms.2017.32.1.77.